[ 上へ ] [ ホーム ] [ 入会申込書請求 ] [ カードの紛失・盗難 ]

　

　

下記のフォームにご記入の上、最後に送信ボタンをクリックしてください。
後日、入会申込書を郵送させていただきます。

「しまぎん UC MasterCard」申込フォーム

氏 名（カナ）
       (漢字）
性別男性女性
生年月日（西暦/月/日）
種別新社会人新入学生（ただし18歳以上）
自宅郵便番号
自宅住所
メール アドレス
自宅電話番号
携帯電話番号
勤務先（学校名）
勤務先電話番号

[申込書送付先]

申込書送付先が自宅住所と違うときのみ、下記にご記入ください
郵便番号

住所

　

　

　

[ 戻る ] [ ホーム ] [ 上へ ] [ 進む ]

この Web サイトに関するご質問やご感想などについては、s-uccard@s-uccard.comまで電子メールでお送りください。
最終更新日 : 2002/04/27